Kanser hastalarının tedavi süreçlerinde hayati bir role sahip olan yüksek maliyetli akıllı ilaçların Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından karşılanmasına ilişkin hukuki süreçlerde çok önemli bir karar açıklandı. Yüksek Mahkeme, sağlık sektöründe geniş yankı bulan yeni kararında, yalnızca uzman hekim raporuna dayanarak ilaç ücretlerinin kamu bütçesinden tahsil edilmesi uygulamasına son verdi. Yargıtay tarafından verilen bu karara göre, dava konusu edilen yenilikçi ilaçların devlet tarafından finanse edilebilmesi için söz konusu tedavinin hastanın iyileşmesine doğrudan ve bilimsel olarak katkı sunacağının belgelenmesi şart koşuluyor.
Yargıtay 10. Hukuk Dairesi tarafından belirlenen yeni esaslar çerçevesinde, hastaların veya yakınlarının standart bir reçete ile yargı mercilerine başvurarak ödedikleri ücretleri geri alma dönemi tamamen değişti. Yeni dönemde, talep edilen ilacın hastanın spesifik hücresel yapısına ve genetik özelliklerine tam uyum sağladığının bilimsel testler vasıtasıyla ispatlanması gerekiyor. Bu doğrultuda, ruhsatlı veya ruhsatsız yenilikçi moleküllerin SGK tarafından ödenmesi taleplerinde sıradan bir iyileşme beklentisi yetersiz kabul edilecek.
Yargıtay Kararıyla Birlikte Kişiye Özel Tedavi Esas Hale Getirildi
Sağlık sisteminde köklü bir değişim başlatan bu emsal karar doğrultusunda, tıbbi onkoloji uzmanlarından oluşan bağımsız kurulların vereceği detaylı raporlar kritik bir konum kazandı. İlgili komitelerin, ilacın hastadaki klinik tabloyu hücresel seviyede olumlu yönde etkileyeceğini ve kullanımının tıbbi açıdan zorunlu olduğunu tespit etmesi gerekiyor. Aksi takdirde, geri ödeme listesinde yer almayan yüksek tutarlı ilaçlar için yapılan başvurular reddedilecek.
Tüm bu gelişmelerle birlikte, sigortalı kişilerin ve yakınlarının dava yoluna gitmeden önce ilgili ilacın genetik uyumunu ve moleküler etkisini tam teşekküllü sağlık kurumlarından alacakları belgelerle doğrulamaları zorunlu kılındı. Aksi halde açılacak davalarda yargılama masraflarının ve zaman kaybının hastalar üzerinde ek bir yük oluşturabileceği belirtiliyor. Yeni dönemde belgelenmemiş hiçbir tedavi maliyetinin kamu kaynağıyla karşılanmayacağı ifade ediliyor.
Sosyal Güvenlik Sisteminin Finansal Dengesi Ve Tıbbi Kriterler Öne Çıkıyor
Hukuki sürecin arka planında, bir kanser hastasının geri ödeme listesinde bulunmayan yüksek maliyetli bir akıllı ilacın bedelinin ödenmesi talebiyle açtığı dava yer alıyor. Yerel mahkeme ve istinaf kademesi hastayı haklı bularak ilacın SGK tarafından ödenmesine karar vermişti. Ancak Sosyal Güvenlik Kurumu’nun itirazı neticesinde dosyayı inceleyen Yargıtay, eksik inceleme yapıldığı gerekçesiyle kararı bozarak dosyayı yeniden değerlendirilmek üzere alt mahkemeye gönderdi.
Yargıtay kararında, Avrupa İnsan Hakları Mahkemesi içtihatlarına atıfta bulunularak, herhangi bir sınırlama olmaksızın piyasaya çıkan her yeni ilacın kamu tarafından karşılanmasının sosyal güvenlik sisteminin finansal sürdürülebilirliğini ciddi risk altına sokacağı vurgulandı. Yüksek Mahkeme, kamu ödeme kapsamına alınacak ilaçlar için Faz çalışmaları tamamlanmış olma, hastanın genetik yapısına tam uyum sağlama ve durumu sürekli olarak iyileştireceğini belgeleme gibi katı kriterler getirdi. Ayrıca SGK’nın mevcut ödeme listesindeki alternatif ilaçların tamamen yetersiz kaldığının da ispatlanması isteniyor.
Uzmanlar Tarafından Yapılan Değerlendirmeler Ve Kanıta Dayalı Tıp Vurgusu
Alınan kararı değerlendiren Sosyal Güvenlik Eski Başmüfettişi İsa Karakaş, Yargıtay’ın bu hükmünün hastaların tedavi haklarını ellerinden almadığını, aksine kontrolsüz ve bilinçsiz ilaç kullanımının önüne geçmeyi amaçladığını belirtti. Karakaş, yeni hukuki içtihadın "piyasaya çıkan her yeni ilacın her hastaya koşulsuz şekilde ödenmesi" yönündeki yanlış algıyı ortadan kaldırdığını dile getirdi.
Bu hukuki adımın kamu kaynaklarının verimli ve doğru kullanılması adına büyük bir öneme sahip olduğunu belirten uzmanlar, bilimsel temeli zayıf veya hastaya net bir fayda sağlamayacak deneysel ilaçlara devlet kasasından denetimsiz harcama yapılmasının engellendiğini söylüyor. Kanıta dayalı tıp ilkelerinin yargı kararlarında temel parametre haline geldiği bu süreçte, hastaların mağduriyet yaşamamaları için dava açmadan önce genetik testlerini %100 oranında tamamlamaları gerekiyor.
Hasta Yakınlarının Dava Sürecinde Dikkat Etmesi Gereken Kritik Noktalar
Yeni hukuki dönemde hak kaybına uğramak istemeyen vatandaşların izlemesi gereken yol haritası da netleşti. Dava açmadan önce hekim rapordan ziyade, ilacın ilgili tümör dokusundaki etkinliğini gösteren moleküler testlerin ve genetik haritalama raporlarının dosyaya eklenmesi büyük bir zorunluluk teşkil ediyor. Yargı organları artık sadece vicdani gerekçelerle değil, tamamen somut tıbbi verilerle karar verecek.
SGK’nın mevcut listesinde bulunan ve devlet tarafından karşılanan diğer standart ilaçların hastada hiçbir şekilde işe yaramadığının da tıbbi kurul raporuyla belgelenmesi şart koşuluyor. Hastaların ve hasta yakınlarının, zaman kaybı ve mali yükle karşılaşmamaları adına, hukuki yollara başvurmadan önce yetkili sağlık kuruluşlarından bu kapsamlı kurul raporlarını eksiksiz şekilde temin etmeleri önem taşıyor.
